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Dati anagrafici dello studente


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Città di residenza*:


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Anno scolastico frequentato*:

Soffri di patologie particolari*:

Soffri di disturbi alimentari*:

Soffri di allergie*:

Se si, specificare quali:


Numero documento d'Identità*:

Tipo di documento*:

Data Emissione*


Data Scadenza*


Segnalazioni personali:


Es. "Non mi piacciono gli animali", "Non voglio stare in casa con fumatori"

Dati anagrafici del genitore titolare del beneficio


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Destinazione richiesta

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